Lo scompenso cardiaco cronico grave in fase di instabilità acuta rimane una causa comune di ospedalizzazione a livello mondiale, ma non è ancora chiaro come questa emergenza sanitaria debba essere gestita. I pazienti vengono generalmente trattati con diuretici e vasodilatatori, mentre coloro che manifestano segni di ipoperfusione periferica possono ricevere anche inotropi positivi, quali dobutamina o milrinone. Questi ultimi migliorano l’emodinamica e la sintomatologia determinando un incremento di AMP ciclico a livello cardiaco, sebbene siano frequentemente associati ad un aumento del rischio di altri eventi cardiovascolari e decesso.
Il levosimendan è un farmaco che esercita il suo effetto inotropo positivo legandosi alla troponina C cardiaca in maniera calcio-dipendente, sensibilizzando in tal modo i miofilamenti al calcio. Tale farmaco ha anche proprietà vasodilatatorie dovute alla sua capacità di favorire l’apertura dei canali del potassio ATP-dipendenti. Studi clinici hanno mostrato che il levosimendan è in grado di migliorare il lavoro cardiaco e di ridurre la pressione di riempimento cardiaca, portando ad una riduzione della sintomatologia cardiaca, e del rischio di ospedalizzazione e mortalità. Diversamente da altri agenti inotropi positivi, l’azione del levosimendan sembra essere indipendente dall’interazione con i recettori beta-adrenergici. Nel trial LIDO in cui il comparatore era la dobutamina (agonista beta-adrenergico), il levosimendan ha riportato effetti emodinamici superiori con una riduzione del rischio di mortalità a 31 e 180 giorni.
Il SURVIVE rappresenta il primo trial in pazienti con scompenso cardiaco cronico grave in fase di instabilità acuta. Lo scopo del SURVIVE è stato quello di valutare l’effetto dell’infusione intravenosa a breve termine di levosimendan o dobutamina sulla sopravvivenza a lungo termine (180 giorni). A tal fine, sono stati arruolati 1327 pazienti ospedalizzati per scompenso cronico in fase acuta che necessitavano un trattamento con inotropi positivi. I pazienti sono stati assegnati per randomizzazione a ricevere levosimendan (n = 664) o dobutamina (n = 663).
Risultati
Nel corso dello studio si sono verificati 173 (26%) decessi per tutte le cause nel gruppo in trattamento con levosimendan e 185 (28%) nel gruppo in trattamento con dobutamina (RR: 0,91; IC 95%: 0,74-1,13). Il gruppo in trattamento con levosimendan ha manifestato una diminuzione superiore (P< 0.001) nel livello di peptide natriuretico di tipo B a 24 ore che persisteva per 5 giorni rispetto al gruppo con dobutamina.
Eventi Avversi
La pressione sistolica e diastolica iniziale diminuivano di più nel gruppo in trattamento con levosimendan rispetto al gruppo con dobutamina. Queste differenze permanevano anche dopo la cessazione dell’infusione del farmaco in studio. La frequenza cardiaca aumentava maggiormente nel gruppo in trattamento con levosimendan rispetto al gruppo con dobutamina e rimaneva elevata per 5 giorni.
Rispetto ai pazienti in trattamento con dobutamina, i pazienti in trattamento con levosimendan avevano meno probabilità di manifestare scompenso cardiaco (P=0.01) e un rischio superiore di manifestare fibrillazione atriale (P=0.05), ipokaliemia (P=0.02), e cefalea (P=0.01) durante i primi 31 giorni successivi alla somministrazione del farmaco in studio. Non vi erano differenze significative tra i gruppi per quanto riguardava la frequenza di ipotensione, insufficienza renale, aritmia ventricolare o torsade de pointes.
Safety nei trial clinici