Valsartan per la prevenzione della fibrillazione atriale ricorrente: dati di efficacia e sicurezza dallo studio GISSI-AF.

(Maria Silvia Gagliostro e Francesco Salvo, Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina)

Titolo del trial:
Uso di valsartan per la prevenzione della fibrillazione atriale ricorrente

Titolo originale: Valsartan for Prevention of Recurrent Atrial Fibrillation
Autori: The GISSI-AF Investigators
Rivista: N Engl J Med 2009; 360: 1606-17.
Sponsor: Novartis

La fibrillazione atriale è la più comune tra le aritmie cardiache. I farmaci antiaritmici hanno mostrato solo una moderata efficacia nella prevenzione delle recidive delle aritmie e possono talvolta causare gravi reazioni avverse. Le recidive della fibrillazione atriale ricorrente dopo cardioversione sembrano essere causate, almeno in parte, dal rimodellamento in cui le proprietà elettriche, meccaniche e strutturali del tessuto atriale e delle cellule cardiache vanno incontro ad alterazione progressiva ed irreversibile, creando un substrato più favorevole per lo sviluppo di fibrillazione atriale.
In particolare, il sistema renina-angiotensina-aldosterone sembra giocare un ruolo chiave in questo processo di rimodellamento. Alcuni studi clinici indicano che gli ACE-inibitori o i sartani potrebbero svolgere un effetto benefico sia in prevenzione primaria (fibrillazione atriale di nuova insorgenza) che in prevenzione secondaria (fibrillazione atriale ricorrente).
Questi studi non hanno dimostrato completamente l’efficacia di tali farmaci sia sull’incidenza che sulla ricorrenza di questa patologia; pertanto è stato condotto uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo (studio GISSI-AF, Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation) con l’obiettivo di valutare se l’aggiunta di valsartan allo schema terapeutico convenzionale riduce il tasso di recidive di fibrillazione atriale in pazienti con una storia di questa aritmia.
A tal fine, tra novembre 2004 e gennaio 2007, in 114 centri sono stati arruolati 1442 pazienti, di cui 722 trattati con valsartan e 720 con placebo. La terapia con valsartan è stata iniziata alla dose di 80 mg/die per 2 settimane, per poi essere aumentata a 160 mg/die per altre due settimane. Alla visita effettuata alla quarta settimana, la dose è stata incrementata a 320 mg/die fino alla fine del periodo di follow-up, alla cinquantaduesima settimana.

Risultati
Alla fine dell’anno di follow-up, il 51,4% dei pazienti randomizzati a valsartan contro il 52,1% dei pazienti del braccio placebo ha manifestato almeno un episodio di fibrillazione atriale (HR 0,98; IC 96% 0,85-1,14; p=0,83). Dopo aggiustamento per tutte le variabili, è stato ottenuto un HR aggiustato pari a 0,97 (IC 96% 0,83-1,14; p=0,73).
Complessivamente, il tempo mediano intercorso tra la randomizzazione e la manifestazione della prima recidiva di fibrillazione atriale è stato di 295 giorni nel gruppo valsartan vs 271 nel gruppo placebo.
Più episodi di fibrillazione sono stati riscontrati nel 26,9% dei pazienti trattati con valsartan contro il 27,9% di quelli che ricevevano placebo (OR 0,95; IC 99% 0,70-1,29; p=0,66). Dopo aggiustamento per tutte le variabili, è stato ottenuto un OR aggiustato pari a 0,89 (IC 99% 0,64-1,23; p=0,73).

Eventi avversi
Complessivamente, nel gruppo trattato con valsartan, l’assunzione del farmaco è stata interrotta in modo definitivo in 107 pazienti (14,8%) vs 76 (10,6%) nel gruppo placebo (p=0,02). Tra questi casi di interruzione, 26 nel gruppo valsartan e 12 in quello placebo sono stati attribuiti all’insorgenza di reazioni avverse (Tabella).
Reazioni avverse gravi sono state riscontrate in 2 pazienti in trattamento con valsartan (ipotensione severa in un caso e disfunzione renale con iperkaliemia nell’altro). Nel gruppo trattato con valsartan, la percentuale di pazienti con un livello di creatinina serica raddoppiato o comunque >3,5 mg/dl durante il periodo di follow-up era pari a 0,7% vs 0,9% nel gruppo trattato con placebo (p=0,77), mentre la percentuale di pazienti in cui è stato riscontrato almeno un valore di livello serico di potassio >5,5 mmol/L durante il periodo di follow-up era pari a 5,6% nel gruppo trattato con valsartan vs 2,4% nel gruppo trattato con placebo (p=0,002).

Safety nei trial clinici